精心设计的鼻整形手术，为什么做完后总是达不到预期效果呢？
明明鼻子形态做的很好，但为什么患者面部情况改善不大呢？
这可能是因为你只解决了患者一部分的问题，而没有解决根源性的问题——鼻部与颌面部的关系。
为了与大家更深入的探讨鼻整形与面中部一体化打造，我们翻阅很多文献，咨询很多专家，观摩多台手术，汇总到本篇文章，文章很长，内容很干，希望能给各位医师在临床操作中提供参考。
文 | 医美时空
文章阅读时长 | 10分钟
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鼻部与颌面部的关系
我们从鼻部和颌面部的关系，来探讨一下中面部发育情况对鼻整形效果的影响。
在胚胎发育的过程中，中鼻突会发育为鼻梁、鼻尖、鼻骨等鼻部组织，上颌突将发育成上颌骨，而中鼻突和上颌突在组织发育中会发生融合成为之后的鼻上颌复合体，在颌面部生长过程中，鼻上颌复合体作为一个整体在不断的进行组织改建。
所以，如果上颌骨发育不良，鼻骨和鼻子整体也会发育不良。因为鼻骨、梨状孔和上颌骨其实是一块骨头。

（图片来源于网络，如有侵权，请联系删除）
我们再来看看鼻整形，鼻整形患者最常见的需求就是垫高鼻梁、抬高鼻尖。如果把鼻子比作一座房子，隆鼻就是通过添砖加瓦把房子变高。
倘若患者颌面部发育良好，就相当于有一个正常稳固的地基，在这个基础上，进行适当的加盖屋顶，就能达到良好的鼻整形效果。
但如果患者存在颌面发育不足问题，那和上颌同一块骨头的梨状孔也会随之变凹，从而导致鼻基底和鼻中隔起始点下陷。在这种情况下，有限的加高房子，就很难达到整体和谐抬高鼻子的效果。
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Bendier综合症
这里就要说到binder综合症的问题了。
Binder综合症（binder syndrome），又称为先天性中面部凹陷、上颌窦-鼻发育异常，是以鼻上颌部发育不良为主要特征的面中部发育障碍。
Binder综合症轻者可能只是单纯的鞍鼻畸形及鼻下部软组织的轻度改变。这也导致很多医生在判断binder综合症的时候容易与鞍鼻畸形混为一谈，将binder综合症当做鞍鼻畸形而行单纯的隆鼻手术，导致手术效果达不到治疗预期。
下图案例为binder综合症患者矫正前后对比，可以看出，患者术前鼻部呈现出来的形态是“塌陷朝天鼻”的样子。如果当成普通的塌鼻进行矫正，很难达到整体改善的效果。
经过全面诊断，该患者进行了肋软骨+膨体综合矫正，在抬升鼻背、延长鼻尖的同时，采用膨体填充鼻基底部位，解决面中部的整体问题。

案例来源于周柯鼻整形研修班Ⅱ手术实操
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严重的binder综合症更多会涉及到中面部的组织畸形以及咬颌关系的改变。
典型患者具有一系列临床表现特征，包括：额部扁平，额鼻角消失，鼻部短小，鼻背低平，鼻尖下垂，鼻小柱短缩，鼻粘膜萎缩，新月形鼻孔，锐性鼻唇角，梨状孔周围凹陷。40%～50%的患者可出现额窦发育不全或是缺失。人中过长，上颌发育不全及安氏三类错颌畸形，即常说的“地包天”面型等，其中安氏三类错颌的发生率高达54%。更有严重的患者可出现前颌骨、鼻骨和鼻中隔的完全缺失。

（严重binder综合症·图片来源于网络）
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Bendier综合症的诊断
诊断与鉴别诊断
binder综合症的诊断：临床表现和影像学检查对Binder综合症具有很好的诊断价值。可取头颅正侧位、投影测量片、下颌骨曲面断层来进行检查。
正侧位X线片测量可显示以下特点：面中部高度小于正常，梨状孔缩小，前鼻嵴短小或缺失，SNA 角度减小，SNB角度正常或稍大，角ANB为0度或负值。前颅底的前后相距离缩小，上颌骨后缩，下颌骨发育不良。
多数患者可表现安氏三类错颌畸形，除了下颌切牙突出外，还可出现深覆颌和深覆盖。CT和三维重建可以更加逼真地显示Binder综合症的颅面骨组织的解剖学改变，更有利于治疗。
binder综合症的面部骨骼情况
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（图片来源于网络，如有侵权，请联系删除）
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Bendier综合症的治疗
Binder综合症的治疗方式与患者自身的需求及严重程度有关。
轻度患者可只进行正畸治疗来掩饰面中部凹陷的不足，但对面部轮廓改善较少；中度患者仅有鼻部及梨状孔周围凹陷而无反牙合者，可应用骨或软骨移植来重塑鼻部外形；而重度患者在鼻部整形的同时还需要进行正颌手术来矫正后缩的上颌及错颌畸形。
鉴于Binder综合症既有软组织畸形，又有骨组织缺损，所以手术也分为骨组织矫正和软组织矫正两个方面。
Binder综合症的临床表现差异很大，要根据不同患者的畸形程度而指定手术方案。手术的原则主要有以下几点：

（1）矫正反颌畸形
（2）矫正梨状孔周围发育不良造成的鼻翼周围扁平
（3）鼻背，鼻小柱，鼻翼等软组织畸形
1.Le Fort I 型截骨
Le Fort I 型截骨前移，使前鼻嵴点前移达到术前设计位置，使SNA， PTM-A 调整到正常范围，于梨状孔周围行自体肋骨，髂骨移植；
适用于上颌骨凹陷、安氏三类错颌畸形但不伴有眶内侧缘发育不良的患者；
此法手术方式简单，患者创伤较小，对手术医师的要求也不是很高；但是于梨状孔周围凹陷的矫正效果很有限，只能由植骨进行弥补，但游离移植的骨瓣不能过大，否则吸收明显。所以本法适用于存在反颌畸形，但中面不凹陷不是很严重的病例。

2.Le Fort II型截骨
Le Fort II型截骨前移，将鼻根部，双侧上颌窦前壁以及整个上齿槽均包括在前移骨瓣内，可以是鼻根点N，上齿槽做点A前移，梨状孔周围也能得到充分的前移，植骨主要是在前移后的间隙内，以防止其复发。
Le FortⅡ型截骨植骨前移手术，主要适用于严重的Binder 综合症患者，也适用于用LeFortⅠ型改良者，是一种较彻底改善面中部凹陷畸形的方法。
许多医生常采用髂骨及颅骨外板通过口内外联合入路于上颌骨前份表面进行贴覆植骨。
对有上颌发育不良且上颌前部牙弓形态改变的患者， Holmstrom 和 Kahnberg 提出了两阶段的治疗方法，即：颌骨的截骨整形及单独的鼻部整形治疗。Jackson等则易于选用Le FortⅡ型截骨，合并鼻背及鼻旁区域的骨移植，V-Y整形加长鼻小柱来进行彻底矫正。
但Le FortⅡ型截骨可以导致安氏Ⅱ类错颌，使得患者术后必须采取正畸治疗或是再次行手术治疗重新摆正咬合关系。部分患者还可应用牵引器置入的方法来进行校正上颌发育不良。但该技术骨体积量增加有限，在轻中度畸形患者尤其是儿童期治疗较为适合，治疗后如果骨体积量仍不足，后期还需用其他方法再次行手术补充治疗。

此法对于畸形的矫正是比较充分的，既能够增加前颅底的长度，由可增加上颌骨长度，可谓是最对因的治疗，但是手术创伤较大，对手术医师的要求较高。
3.梨状孔周围截骨
这种方法的截骨部位如图所示，截断后将骨块前移，手术方法简单，创伤小，适用于因为软组织发育过差不能实施上述两种手术的患者，需要配合骨缝隙处及鼻背处植骨。

4.梨状孔旁假体植入
中面部凸度的不足可以通过在梨状孔旁植入假体矫正。
①手术方法：
梨状孔外侧、上颌龈颊沟上缘1cm切口，保留足够的粘膜袖便于缝合，切开粘膜后可见上唇提肌，可不切断，牵开然后骨膜下剥离需要填充的区域，将提口角肌和颊肌的上颌骨起点与上颌骨剥开，牵开提口角肌和眶下神经，充分显露梨状孔边缘，眶下神经，犬齿根尖，确认梨状孔缘，作为一个骨性标志便于准确放置假体 。
如果假体向内超出梨状孔骨性边缘可能妨碍气道通气，神经的辨识防止假体损伤，犬齿根尖表现为梨状孔外侧的一个嘭起，假体将部分坐落于上，用螺钉固定时要尽量避开，以免误伤牙齿根尖，切口分层缝合，由于分离的腔隙小，可以不放引流。

（图示切口及剥离范围）
②手术方法：
采用经鼻小柱飞鸟状和下外侧软骨尾侧切口，在下外侧软骨表面充分剥离，显露内侧脚、穹窿和外侧脚，在鼻背筋膜下分离出腔隙。将上外侧软骨和下外侧软骨的外侧脚头端间的卷轴区韧带充分分离，增加鼻黏膜和下外侧软骨的延展度。
充分剥离鼻翼外侧脚复合体和梨状孔，并松解梨状孔韧带，以加大鼻尖软组织的活动度。显露鼻中隔尾侧端，将下外侧软骨与衬里分离，在鼻翼软骨内侧脚间置入鼻小柱支撑移植物，鼻中隔尾侧与2块延伸移植物缝合，延伸移植物另一端与鼻小柱支撑移植物缝合。
将盾牌移植物和帽状移植物缝合固定。将耳甲腔软骨修剪成合适形状，缝合固定在盾牌移植物和帽状移植物上。将两侧下外侧软骨穹窿拉拢并缝于延伸的中隔软骨前角。放入鼻背软骨并缝合固定。依次缝合黏膜和皮肤。取上唇系带两旁横切口，剥离骨膜，将雕刻好的膨体置入腔穴内。术后给予抗生素预防感染，且鼻孔内放置带孔止血海绵支撑。
5.鼻支架重建+鼻基底填充
针对有鼻基底周围后缩，而无反牙合的中面部凹陷情况，可以通过在鼻基底部位植入假体矫正。
对于鼻背塌陷的患者，可以采取重建鼻支架的方法，同时进行鼻基底填充矫正为正常的水平。
鼻小柱过短是矫正的重要内容，如不严重，可于鼻小住与上唇基底部行V-Y成型术，如组织量缺损过多，可采用耳软骨复合组织瓣游离移植，或双侧鼻基底瓣填充。
本例患者鼻畸形严重，采用自体肋软骨作鼻中隔重建、肋软骨鼻尖支架+膨体填充鼻背，同时采用膨体填充鼻基底部位，膨体材料充足，术后手感真实，压缩率稳定，可控性高，矫正效果更佳，手术操作更方便。

案例来源于周柯鼻整形研修班Ⅰ手术实操
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在严重binder综合症患者中，多存在鼻中隔软骨、软组织缺损等问题，术中一般通过假体隆鼻和鼻中隔延伸来解决该类问题。但软组织缺乏会阻碍畸形复位，在手术操作中，需要重点注意这一方面的问题：1.为使鼻头抬高更充分，鼻头皮肤罩可修剪部分SMAS组织以增加延伸程度；2.充分游离黏膜复合瓣；3.膜性鼻中隔及鼻中隔降肌的处理，充分利用上唇组织松弛度获得鼻尖最大限度的抬高；4.如果张力太大，应当考虑带蒂或游离复合组织瓣的应用。
部分内容来源于网络，文章参考文献：
《binder综合症的诊断和治疗》《中国美容医学》2012年11月第21卷第11期上
杨帆、金宝玉、李旭平《自体软骨联合膨体在Binder综合征矫正》《中国美容医学》2017年10期